Вылечить рак и родить детей

Криоконсервация — возможность сохранить фертильность после лучевой и химиотерапии.

«А часики-то тикают» — подгоняют женщин, забывая о возможностях современной медицины, позволяющих подождать принца, сделать карьеру и родить, когда придет время. Криоконсервация ооцитов или яичниковой ткани позволяет дать себе отсрочку и немного выдохнуть. Но бывают ситуации, когда это уже не часики, а таймер от механизма под страшным названием «рак». И тогда проблемы выживания и размножения решать приходится одновременно, еще и в состоянии стресса.

О сохранении фертильности у пациентов (и мужчин, и женщин) с онкологическими заболеваниями мы поговорили с онкологом, химиотерапевтом, заместителем руководителя Клиники амбулаторной онкологии и гематологии Александром Евгеньевичем Аболмасовым.

На 80% рак — это случайность, а не карма или стресс

«Отчего бывает рак?» — хороший вопрос, как раз сегодня у меня был пациент, которому я это объяснял. Был ряд работ исследователей из Университета Джона Хопкинса. В одной из них они сравнили всю историю про рак с поездкой на машине [1]. Вы ездите на машине каждый день — есть риск попасть в аварию. Это может быть маленькая авария, может быть авария со смертельным исходом.

Если взять риски попасть в аварию за 100%, то 10% травм связаны с заводским браком (например, у партии машин не работает правая боковая подушка безопасности). Брак производителя — фактор, который повышает наши шансы разбиться в машине еще до поездки. Когда речь идет о раке эти 10% - это гены. Таких генов мы знаем сейчас несколько, и продолжаем узнавать.

Зная о предрасположенности, можно принять превентивные меры: Анжелина Джоли знала, что у нее мутация гена BRCA, которая дает вероятность рака молочной железы около 70% и чуть меньше — рака яичников[2], и удалила ткани молочной железы и яичников, то есть поступила как автопроизводитель, подложив под свою судьбу подушки безопасности. Риски при этом остаются, они ненулевые, но теперь такие же, как у всех остальных.

Еще 10% — это факторы образа жизни. Вы можете на своей машине поехать по платной ровной дороге, а можете по неосвещенной — и попадете в овраг. В случае онкологических заболеваний мы знаем, что курение повышает риски рака легких.

Согласно данным ВОЗ, употребление табака является самым значительным фактором риска развития рака, на который приходится почти 22% глобальных случаев смерти от рака.[3]

Все остальные 80% — это чистая случайность. Вы можете ехать на самой безопасной машине по самой ровной дороге, а сзади заснет водитель Камаза. Водитель Камаза — это случайность, которая от вас не зависит, как и генетические поломки. Да, факторы, связанные с иммунитетом, влияют на то, что клетка формируется не такой, как остальные, но масса всего должно произойти, чтобы клетка стала раковой.

Человеку свойственно искать логичное объяснение, ему проще считать, что причина — карма или стресс. Если врач знает действительную причину, он ее назовет. Но если правда заключается в том, что мы не знаем причину — я так и говорю пациентам. И это очень непросто сказать человеку в стрессе, который хочет узнать конкретную причину: «Я не знаю». И слышать это тоже непросто, и с этим пониманием сложнее жить.

Для человека, который сталкивается с раком впервые, — это всегда жесткая и тяжелая история: не курил, хорошо думал, правильно питался… и выросла опухоль — почему? Болезнь сложно принять как случайность, но большинство пациентов справляется, и сам по себе диагноз — это еще не повод направить пациента к психологу.

Хочется чуда? Меняйте само понятие чуда!

Пациентам хочется чуда, и врачам хочется. Но искать силы надо не в тех случаях, когда случилось необъяснимое выздоровление… искать опору надо в тех случаях, когда все было сделано правильно! Например, на приеме пару дней назад была пациентка, которая сходила на стандартную маммографию (обследование молочных желез) и у нее нашли малюсенькую опухоль. Ей сделают операцию в ближайшем будущем, и она с очень великой вероятностью избавится от рака молочной железы навсегда. В этом случае что-то экстраординарное есть? Нет. Она просто все сделала правильно, сотворит чудо для себя и получит хороший результат — выздоровление.

Согласно данным ВОЗ, в настоящее время можно предотвратить возникновение 30−50% раковых заболеваний. Этого можно добиться, если избегать факторов риска и осуществлять соответствующие стратегии профилактики, основанные на фактических данных. [4]

Скрининг не покрывает и 5% раков

В ранней диагностике рака есть два варианта:

жалобы (и тут надо проводить исследования, разбираться);
скрининг (когда мы берем людей, которых ничего не беспокоит в принципе, и делаем тесты).

Задача скрининга — не предотвратить рак, а найти его как можно раньше. К сожалению, скринируются всего несколько видов:

у мужчин — рак простаты, рак кишечника и плюс-минус рак легких;
у женщин — шейка матки и молочная железа, рак кишечника и плюс-минус рак легких.

Все! Больше ничего не скринируется. Только вдумайтесь — всего несколько видов рака из сотен, которые уже известны медицине! При этом скрининг нужно начинать ровно в тот момент, когда уже может быть что искать. По многим данным мы знаем, что если слишком рано начать скрининг и делать «процедуры ради процедур», то они принесут не пользу, а вред.

Диагноз — не приговор, а повод обсудить риски и схему лечения

Вообще, врачи осторожные люди, а онкологи крайне осторожные ребята. Вопрос сохранения фертильности при лечении рака мы должны обсуждать со всеми пациентами.

Нет абсолютных рисков химиотерапии для репродуктивной функции, это своего рода управление рисками: мы знаем, что одна химиотерапия с 15−20%-ной вероятностью пагубно скажется на способности в будущем иметь детей, другая близка к 100%-ной. Есть и другие факторы, это всегда индивидуальная история.

Не все препараты химиотерапии одинаково вредны для будущей способности иметь детей: одни с огромной вероятностью вредны, другие влияют мало.

Впервые столкнувшийся с онкологическим заболеванием человек часто не может сориентироваться и найти нужную информацию сам. Очень сложно в этот момент задуматься о рождении ребенка. И если мы сейчас говорим о ранних неметастатических раках у молодых людей (до 40−45), то после рассмотрения схемы лечения приходит момент обсуждения вариантов сохранения фертильности — забора и#nbsp;хранения яйцеклеток, спермы, эмбрионов.

Врач не может принять решение за пациента, поэтому врач и пациент обсуждают какие есть риски онкологические, риски потери фертильности, то есть вместе входят в одно информационное поле и принимают решение. И чем больше поддержки от друзей и родственников, тем лучше. Люди хотят, чтобы близкий человек в это время был рядом, потому что обсуждать и принимать такие решения очень непросто.

Мы опираемся на мировой опыт, который показывает, что на простые технологии (криоконсервацию ооцитов, спермы, ткани яичников или эмбрионов) 90% пациентов[5] согласились и заморозили свой биоматериал.

В современной онкологии мы понимаем, что боремся не только за продолжительность жизни. Качество жизни — не менее важное понятие для всех: и для пациента, и для команды, которая его лечит. И, конечно же, большое значение имеет способность стать папой или мамой. У пациентов это понимание потом приходит, потому что в процессе лечения немножко на другое заточено сознание человека — бороться сейчас. А это «потом» — это очень большой пласт качества жизни.

Криоконсервация — способ стать родителем в будущем

Доказанного повышения риска генетических отклонений у детей, родившихся у вылеченных от рака родителей, нет. После восстановления от лечения вероятность родить здорового ребенка ничем не отличается от той, что была до [6][7]. Но есть данные, немного противоречивые, что способность к оплодотворению у некоторых пациентов с некоторыми видами рака ниже средней. Одно могу сказать с уверенностью — обязательно надо обсудить это до начала лечения, чтобы не было потом неудобно перед человеком.

И даже с учетом того, что для забора материала необходимо вмешательство под наркозом, риски не смертельны. Это же не тряпка с эфиром! Тут созвучно немножко с химиотерапией: препараты поменялись, а представление о них в общественном сознании остается прежним.

Криоконсервация до начала лечения онкологического заболевания — это личный выбор пациента, но врач обязан с ним об этом поговорить.

Женщинам сложнее, но есть и «срочные» решения

Криоконсервация яйцеклеток до химиотерапии сама по себе не влияет негативно на ход онкологического заболевания, даже может оказывать внешний положительный эффект. Если провести аналогию: пациент после первых сеансов химиотерапии понимает, что все это можно пройти, и понемногу успокаивается — пик тревоги начинает спадать.

После криоконсервации человеку становится легче, потому что он сделал важный шаг на пути к будущему.

Можно ли иметь ребенка после химиотерапии? Стимуляция, которую делают длятого, чтобы забрать ооцит и дальше потом заниматься эмбрионом или просто его заморозить, к повышению онкологических рисков во многих случаях не приводит. Тут сложность заключается в другом — во времени, но и его репродуктологи научились обходить. Если идти классическим путем (ждать цикл, давать стимуляцию, забирать материал), то нужно много недель, однако существуют срочные протоколы, когда можно забирать материал в любой день цикла. И есть исследования, подтверждающие, что такой «срочный» забор, даже неоднократный, не повышает онкологических рисков.

Мужчинам проще?

Да, мужчинам проще, чем женщинам. Ткани яичек теоретически тоже можно забирать, но это пока еще только из экспериментальной области, а криоконсервация спермы — обычная врачебная практика. На все это требуется время — не всегда с первого раза получается нормальный достаточно качественный образец, чтобы реализовать то, ради чего он забирается, но это не критическое время. Существует очень мало ситуаций (буквально несколько агрессивных раков и лимфом), когда решения нужно принимать стремительно, когда мы начинаем терапию даже без лабораторного подтверждения, просто по клинической ситуации. В остальных случаях время есть. И денег забор стоит совсем небольших, порядка 10−15 тыс. рублей.

В американской Cleveland Clinic есть специальная картонная коробка. Мужчина может сдать биоматериал дома, не ездить в клинику, чтобы комфортно себя чувствовать.

Заключение

И это тоже про женщин. В команде, которая борется за качество жизни пациентки, обязательно должен появиться репродуктолог. Онколог определит индивидуальные риски стимуляции, а репродуктолог расскажет о возможностях и ограничениях, которые накладывает основное заболевание. Если стимуляция несет риски роста опухолевой ткани, процедура криоконсервации может быть произведена в естественном цикле. Однако число ооцитов в этом случае примерно в 5 раз ниже, чем по стандартному протоколу. И тут нам может помочь сравнительно новая технология — замораживание ткани яичников, которая может быть реализована в любое время без специальной подготовки и стимуляции.

Трансплантация яичниковой ткани позволяет восстановить цикл и вернуться к полноценной жизни. Такие возможности у медиков появились сравнительно недавно — первый ребенок, выращенный из подсаженной яичниковой ткани, родился в 2004 году.

В России пока не выработан единый подход к сохранению репродуктивной функции онкобольных, хотя большинство раков в молодом возрасте излечимы. И только хороший контакт между онкологом и репродуктологом позволит пациенту найти наилучшее для него решение.

Если ваш онколог не задал вопрос и не познакомил с репродуктологом — найдите в себе силы задуматься о будущем! Ведь очень вероятно, что привычка бороться за жизнь после лечения приведет к желанию родить. Цена вопроса не так уж велика по сравнению с возможностями, которые она открывает, — криоконсервация яйцеклеток обойдется чуть более в 100 000 рублей, а забор яичниковой ткани в два раза дешевле. Плюс многие криобанки онкологическим больным предоставляют существенные скидки.

Александр Евгеньевич Аболмасов

онколог, химиотерапевт, онкодерматолог

Опыт работы — восемь лет. Работал онкологом в отделении клинических исследований и химиотерапии Лечебно-реабилитационного центра Минздрава России, онкологом-хирургом в маммологическом отделении Луганского областного клинического онкологического диспансера.
Специализация по онкомаммологии и онкодерматологии. Дополнительная специализация — хирургическая онкология.
Участвует в научных исследованиях в области лечения онкологических заболеваний.

[1] https://www.hopkinsmedicine.org/news/publications
[2] https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/...
[3] http://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail...
[4] http://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail...
[5] https://link.springer.com/article/10.1245%2Fs10434...
[6] http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=1.../journal.pmed.0030336
[7] https://www.nature.com/articles/6602878